* - pola obowiązkowe.

Imię i nazwisko *:

Wiek *:

PESEL *:

Pełny adres: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu *:

Telefon *:

e-mail *:

Obszar zamieszkania *:

miejski wiejski

Wykształcenie *:

podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe

Bezrobotny *:

bezrobotny (zarejestrowany w PUP) długotrwale bezrobotny (pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat)

Osoba nieaktywna zawodowo *:

osoba nieaktywna zawodowo osoba ucząca się lub kształcąca

Zatrudniony *:

rolnik w administracji publicznej w organizacji pozarządowej w mikroprzedsiębiorstwie w małym lub średnim przedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie opieka nad dzieckiem do lat 7 lub nad osobą zależną

Pytanie:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rejestracji w projekcie pt. "Wsparcie i rozwój instytucji świadczących usługi na rzecz przedsiębiorczości oraz ich sieci" realizowanego przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańska 81/83 w ramach Działania 2.2.1 PO KL, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 ze zm.). Oświadczam, iż : 1. Wyrażam zgodę na przekazanie danych w celu wprowadzenia ich do systemu PEFS 2007, którego administratorem jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólna 2/4. 2. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu rejestracji, prowadzenia rekrutacji, bieżącej działalności, w tym promocji działań, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 4. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, aczkolwiek odmowa ich podania uniemożliwi moje uczestnictwo w projekcie. 5. Znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póŸn. zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania.

Oświadczam, iż zostałem poinformowany o zasadach korzystania z bezpłatnych usług informacyjnych świadczonych w ramach Punktu Konsultacyjnego, tj. o tym że: usługi są finansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa usługi są realizowane są w ramach poddziałania 2.2.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki usługi są ewidencjonowane usługi są bezpłatne Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości (PARP) i/lub podmioty przez nią wskazane mogą przeprowadzić monitoring obejmujący badania ankietowe oraz bezpośrednie wizyty przedstawicieli PARP u klientów, którzy korzystali z usług Punktu Konsultacyjnego